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湛江市困难职工家庭情况调查表
湛江市困难职工家庭情况调查表
年 月 日
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职工编号（市总工会填写）
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致困原因
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人均月收入
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姓 名
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年 龄
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性别
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政治面貌
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民 族
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身份证号
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健康状况
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残疾类别
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职工身份
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是否低保
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劳模类型
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住房类型
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建筑面积
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邮政编码
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联系电话
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参加工作时间
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所属行业
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婚姻状况
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户口类型
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家庭住址
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工作单位
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单位性质
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企业状况
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是否单亲
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本人月平均收入
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家庭年度总收入
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家庭人口
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*家庭年人均收入
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户口所在地
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是否进入医保
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家
庭 成 员 |
姓名
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关系
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性别
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政治面貌
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出生日期
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身份证号
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健康状况
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月收入
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身份
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单位或学校
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致困主要原因
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单位意见
（盖章）
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注：
1、此表内所有项目必须填写齐全，不得留空，否则不予审批；
2、健康状况分为良好、疾病（癌症、心血管病、脑血管病、尿毒症、精神病、肝病、血液病、糖尿病、腰颈椎病、高血压病、肺结核和一般性疾病，附诊断书复印件）和残疾（附残疾证复印件）；
3、职工身份分为在岗、下岗、失业、退休、离休、病退、病休、内退和农民工；
4、劳模类型分为全国劳模、省部级劳模、地市级劳模；
5、住房类型分为单位公房、廉租房、自购房、租房、无房和其他；
6、所属行业分为农（林、牧、渔）、工商、金融、服务、教育、科技、文化、体育、宗教、医疗卫生、军队和国家机关；
7、婚姻状况分为未婚、已婚、离异和丧偶；
8、户口类型分为非农业、农业和农转居；
9、企业状况分为亏损、改制、破产和正常；
10、家庭成员身份分为在岗、下岗、失业、（离）退休和学生；家庭年度总收入必须和家庭人口、月人均收入保持一致；
11、致困主要原因分为本人大病、残疾、供养直系亲属大病（夫妻、子女及需赡养的父母，以户口簿为准）、收入低无法维持基本生活、意外灾害、下岗失业、子女上学（符合《计划生育法》，非义务教育阶段）和其他，最少填写一项，最多不超过3项。
12、低保户附低保证复印件。
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